电梯监督检验自检记录(杂物梯)

电梯监督检验自检记录(杂物梯)1.本记录适用于曳引驱动电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的安装、改造、重大维修（以下简称施工）自检。
2.本记录应当使用A4纸由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改需检验人员签字确认。
3、本记录单项“检验结果”栏，有测试数据要求的项目，应当填写实测数据或者计算处理后的数据，其它填“√”、“×”、“— ”，单项“备注”栏只填写检验结果的补充。对于需要说明情况的项目，在“检验结果”栏中做简要说明，难以表述清楚的，在检验记录中另加附页描述，“检验结果”栏中填写“见附页XX”。本记录最终整机“检验结论”填写“合格”或“不合格”。
4.本记录需检验、批准人员签字、施工单位盖章（单位公章或检验专用章）和使用单位盖章。
5.本记录一式三份，施工单位、使用单位和检验机构各一份。
6.使用单位和施工单位应当长期保存施工相关过程记录和施工自检记录。
7.施工单位对本记录检验结果、自检结论的真实性和正确性负责。





施工单位地址：
邮政编码：

曳引驱动电梯安装改造重大维修自检记录
记录编号：
设备名称 杂物电梯 规格型号 DOYO-TWJ300
制造单位 快速电梯有限公司
产品编号 121019-02 制造日期 2012-10
施工单位许可证编号 用户编号 2#
施工地点 乌鲁木齐市二道湾路 设备代码 3150-650102-201305-D167
施工单位及电话 新疆快速电梯有限公司
设备技术参数 额定载重量 240kg 额定速度 0.4m/s
层站门数 3层 3站3门 控制方式 □信号控制 □集选控制
□并联控制 □群控
机房型式 □有机房
□无机房 曳引机型式 □无齿 □有齿
层轿门型式 □中分 □边分 提升高度 7.8 m